市政府医保局优化营商环境工作方案【精选推荐】

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市政府医保局优化营商环境工作方案

为深入贯彻落实市委、市政府关于优化营商环境的决策部署，全面、客观、公正地反映和评价医疗保障局营商环境建设工作情况，调动和激发加强营商环境建设的积极性，推动我市营商环境迈入全省前列，结合我局实际，制定如下实施方案。

一、总体要求

以******新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持新发展理念，以更快更好更方便服务企业和群众办事创业为导向，围绕放管服改革工作，统筹推进“数字政府”建设，推动服务理念、制度、作风全方位和深层次变革，着力打造“宽进、快办、严管、便民、公开”的服务模式，努力打造高效的医疗保障经办业务办事环境和优质的营商环境。坚持以人为本、服务大众。坚持改革创新、上下联动。坚持问题导向、纾堵解痛。坚持对标先进、长抓不懈，促进医保从业人员素质全面提升，政务服务工作达到一流水平，营商环境再上一个新台阶。

二、任务目标

（一）落实便民惠民措施和放管服改革要求

1、简政便民，简化流程

（1）取消各类非必要盖章及证明材料。凡通过医保系统能够获取的信息，无需参保人员重复填报、提供。参保人员办理门诊慢性病鉴定、市外转诊转院、异地急诊报销、异地居住备案手续时，取消所在单位（学校、居委会）盖章或非必要证明材料。

（2）简化异地就医备案程序。参保人员办理异地居住备案手续时，直接备案到居住地市（地级），不再选择具体医疗机构，备案有效期内可在备案就医地任意一家联网医疗机构就医结算。

（3）规范异地非联网结算医疗费用报销材料。参保人员在市外就医非联网结算的医疗费用，先由个人全额垫付，出院后凭有效住院票据、病历复印件、医疗费用明细清单及《市基本医疗保险转诊转院审批表》（限转诊转院）到参保地医疗保险经办机构审核报销。

2、提速增效，缩短时限

（1）缩短定点医药机构结算时限。各医保经办机构在审核定点医药机构按时报送的结算材料后，及时做好结算。结算时限由20个工作日缩短为15个工作日。

（2）缩短医保个人垫付费用报销时限。参保人员报销暂缓结算、异地非联网结算费用的，经医保经办机构审核确认后，要及时将报销费用打入参保人员账户。个人报销时限由30个工作日缩短为22个工作日（涉及可疑票据需实地稽查或外地协查的除外）。

（二）扎实做好医疗救助和医保扶贫工作

1、贫困人员全部纳入医保覆盖范围。落实缴费财政补贴政策，积极组织贫困人口参保；开展“五提高、一降低、一增加、五减免”，25种大病专项救治、意外伤害、特殊药品扶贫医疗保险政策。

2、完善医疗救助体系。进一步加强农村低保制度与扶贫开发政策衔接，与22家救助定点医院完善服务协议，将符合条件的贫困人口纳入医疗救助范围。

3、落实大病兜底政策。结合“大病集中救治一批”，对经过新农合、大病保险、医疗救助报销后的个人负担医疗费用，通过财政出资设立的“大病兜底资金”再次给予补助，将贫困人口住院医疗费用实际报销 当前隐藏内容免费查看比例提高到90％、慢病门诊医疗费用实际报销比例提高到80％，确保绝大部分贫困人口个人自付医疗费用负担控制在可承受范围内。

（三）切实提高协议管理服务水平

1、合理确定总控指标。为加强基本医疗保险基金管理，规范协议管理医疗机构服务行为，保障参保人员基本医疗需求，按照“以收定支、收支平衡、略有结余、增幅调控”的原则，根据当年基金收支预算及上三个年度基金决算情况，在预留当年异地就医医疗费用、门诊统筹医疗费用和医疗保险费用控制风险储备金后，结合医疗机构级别和服务范围等因素，细化制定总控指标。

2、强化监督管理，严格履行医保协议。通过开展定期与不定期检查、明查和暗访、举报查处等监管工作，加大对履行医药服务协议情况的监督检查力度，经办机构每年开展专项重点检查不少于3次，对每家医疗机构至少开展2次实地日常检查。

（四）进一步扩大异地就医联网覆盖面

将符合条件的二级医疗机构纳入异地结算管理范围，继续扩大联网结算定点医疗机构数量。积极落实“三个一批（简化备案纳入一批、补充证明再纳入一批、便捷服务帮助一批）”要求，切实解决我市参保人员异地就医和外地参保人员来我市医疗机构就医住院费用直接结算全覆盖问题。

三、工作要求

（一）加强组织领导

成立以局长、党组书记同志为组长，各科室负责人为成员的优化营商环境确保放管服改革提质增效专项行动工作领导小组。同志为专职联络员。

组长：

副组长：

成员：

（二）落实工作责任

认真贯彻执行专项行动工作方案，认真梳理排查问题隐患，设立工作台账，将工作任务清单化、项目化，细化时间表，督促任务分解落实，确保不出问题。

（三）强化督导检查

组织开展自查自纠，进一步查缺补漏，着力解决医保参保人员反映强烈的热点难点堵点痛点问题，通过优化流程、减少材料、缩短时限、下放权限，全力为参保人员和定点机构提供方便快捷贴心周到的服务，努力提升医疗保险经办服务水平和社会满意度。

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